以下のフォームにご入力のうえ内容確認ボタンを押してください。 ※プロパンガスの方は申し込みできません。 JavaScript が無効なため、フォームを入力することができません。 ガス契約者情報 お客さま番号（半角数字）必須 例：100109109 お客さま番号は、毎月お届けしている「ガスご使用量のおしらせ」に記載されています。 ご契約名義 必須 例：四国 太郎 ガス使用場所 必須 ▼ 市町村選択 ▼ 愛媛県 松山市 今治市 宇和島市 松前町 香川県 高松市 丸亀市 坂出市 善通寺市 宇多津町 琴平町 多度津町 徳島県 徳島市 北島町 高知県 高知市 ▼ 町名選択 ▼ ▼ 番地入力 ▼ 例：１０ー６ 〒 建物名・部屋番号 例：四国ガス第一ビル Ａ棟 １０１号 集合住宅の場合は建物名、棟番号・部屋番号まで必ずご入力ください。 お申込者情報 ガスご契約者との続柄 必須 本人 家族 その他 お名前 例：四国 太郎 電話番号（半角）必須 例：089-945-1211 市外局番から ※携帯電話可 ※平日9時～17時に連絡の取れる電話番号をご入力ください。 申請書類送付先 必須 ガス使用場所 その他 上記ご住所と異なる場合はご記入ください。 〒 例：794-8611（半角） 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 例：今治市 例：南大門町２丁目２ー４ 例：四国ガス第一ビル Ａ棟 １０１号 例：四国 花子 集合住宅の場合は建物名、棟番号・部屋番号まで必ずご入力ください。 E-mail（半角英数）必須 例：pc@example.jp 確認のためもう一度入力してください。 注）携帯電話のメールアドレスの場合、迷惑メールの受信拒否設定により、こちらからのメールが受け取れないことがありますのでご注意ください。 ※当社お客さま管理情報と照合し、適用条件を満たしていた場合、申請書類を上記送付先に郵送させていただきます。 ※適用条件を満たしていると確認が取れなかった場合には、お電話にて連絡させていただきます。 個人情報の取扱いについて 個人情報の入力については、「個人情報の取扱いについて」に記載の「お客さま情報の利用目的」をお客さまご本人が必ずご確認いただき、同意されたうえで、行ってください。 「個人情報の取扱いについて 」同意する
