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※プロパンガスの方は申し込みできません

ガス契約者情報

お客さま番号
(半角数字)必須

例:100109109
お客さま番号は、毎月お届けしている「ガスご使用量のおしらせ」に記載されています。
ご契約名義 必須
例:四国 太郎
ガス使用場所 必須

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愛媛県 松山市 今治市 宇和島市 松前町
香川県 高松市 丸亀市 坂出市 善通寺市 宇多津町 琴平町 多度津町
徳島県 徳島市
高知県 高知市

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例:10ー6

建物名・部屋番号
例:四国ガス第一ビル A棟 101号
集合住宅の場合は建物名、棟番号・部屋番号まで必ずご入力ください。

お申込者情報

お申込者 必須

申込書送付先 必須

電話番号
(半角)必須

例:089-945-1211 市外局番から
※携帯電話可
※平日9時~17時に連絡の取れる電話番号をご入力ください。
E-mail
(半角英数)必須
例:pc@example.jp
確認のためもう一度入力してください。
注)携帯電話のメールアドレスの場合、迷惑メールの受信拒否設定により、こちらからのメールが受け取れないことがありますのでご注意ください。
  • ※当社お客さま管理情報と照合し、適用条件を満たしていた場合、申請書類をご自宅に送付させていただきます。
  • ※適用条件を満たしていると確認が取れなかった場合には、お電話にて連絡させていただきます。

個人情報の取扱いについて

  • 個人情報の入力については、「個人情報の取扱いについて」に記載の「お客さま情報の利用目的」をお客さまご本人が必ずご確認いただき、同意されたうえで、行ってください。